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Fertility Clinic Tokyo
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[新規] 精子凍結のお手続きについて

精子凍結をご希望の場合は、受付もしくはお電話にてご予約をお取り下さい。
説明書をよくお読みいただき、同意書にご記入下さい。
来院して同意書を提出して下さい。

精子凍結保存料 1年間/管理費込み ¥23,100-

精子凍結同意書 ※新たに精子凍結をされる方の同意書です。

[更新] 凍結継続更新のお手続きについて

更新をご希望される場合は、凍結保存期限内にWebもしくはお電話で〔凍結継続更新〕予約枠にてご予約をお取り下さい。

説明書をよくお読みいただき、同意書にご記入下さい。更新時は来院して同意書を提出して下さい。
期限内に来院ができない場合は、必ずお電話をください。

【胚凍結更新】

の凍結更新は奥様のIDで予約

胚凍結更新料 1年間/管理費込み ¥34,100-

継続更新 胚凍結同意書

【特例精子凍結更新】※特例の対象となる患者様のみ。

精子の凍結更新はご主人のIDで予約

精子凍結更新料 1年間/管理費込み ¥23,100-

継続更新 特例精子凍結同意書

※廃棄希望の方は同意書の記入は必要ありません。期限満了に伴い廃棄とさせて頂きます。

委任状のご提出について

夫・妻の検査結果や説明をお受けになるには委任状のご提出が必要です。
初診時にご説明と用紙をお渡ししていますが、紛失された場合などはご自身で印刷し、持参してください。

体外受精に関する同意書のご提出について

体外受精による治療をお受けになるには同意書のご提出が必要です。
医師・看護師よりご説明と同意書をお渡ししていますが、紛失された場合などはご自身で印刷し、持参してください。
説明をお受けになられた治療に関する同意書をご提出ください。
なお、こちらの同意書にはパスワードを設定させていただいております。
院内の無線LANのパスワードと同じです。初診時にお渡しのパンフレットにも記載がありますので、ご確認ください。

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