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Fertility Clinic Tokyo
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ご予約について

初診の患者様は完全予約制となります。

ご予約受付:診療時間内
電話番号( 03-3406-6868

電話予約後、初診来院日までに以下の初診問診票の入力をお願い致します。
必須項目以外は任意でご入力下さい。
当日ご来院後に入力していただくことも可能ですが、
ご来院前の入力をおすすめしております。

初診問診票の入力はパソコンやタブレットをおすすめします。
スマートフォンからの入力も可能ですが、
見づらい箇所もございますのでご了承ください。
他院での検査/治療歴のある方は、
お手元に検査結果や治療歴の資料をご用意の上、入力を始めてください。
入力途中の一時保存はできません。一度送信したものは修正できません。
初診問診票のご利用にあたり「利用規約及び免責」をお読みになり、
同意の上ご利用下さい。詳細は入力画面をご確認下さい。

お時間は患者様が特定の時間に集中しないようにする為と、来院される前に診療内容の確認・準備の為に予約制としており、その時間に診療する事をお約束するものではございません。○時までに帰りたいというご希望は、一切お受けできません。

混雑状況によっては、受付から会計まで2〜3時間かかる事もありますが、患者様皆様を公平に診察する為、順番にスタッフ一同で診察してまいりますので、予めご了承下さいます様、お願い申し上げます。

初診当日の持ち物

ご夫婦それぞれの保険証(原本)

(ご主人が一緒に来院する/しないにかかわらず、ご主人分の保険証もご持参ください。)

【該当する方のみ】

紹介状
血液型検査結果 妻のみ(旧姓不可)ABO式、Rh式(+)(-)の記載があるもの
過去の検査結果(1年以内)や治療歴の資料

初診時の費用とお支払いについて

初診料(850円/保険)のほか、医師との問診により行う検査等、患者様によりかかる費用は大きく異なります。余裕を持って2~3万円程度のご用意をお願い致します。
現金またはJ-Debitでお支払いをお願い致します。
当日分のお会計は当日中にお支払いいただきますよう、お願い致します。
※クレジットカードはお取り扱いしておりません。

領収書について

領収書の再発行は、一切しておりません。
申請等に必要な場合がありますので、大切に保管して下さい。

不妊治療をお受けになる際の婚姻関係について

当院では生殖補助医療を受けて生まれてくるお子さんの権利を守るために、治療を受けられるカップルは正式な婚姻関係にあるご夫婦とさせて頂いております。しかし、夫婦別姓や様々な理由により未入籍のまま、事実婚として通常の夫婦生活を送られているカップルもおられます。

このような場合には、ご事情をよくお聞きし所定の書類を提出していただいた上で治療をお受けするかどうかの判断をさせていただきます。生まれてくるお子様の幸せを第一と考え、皆様の治療のお手伝いをさせていただいておりますので状況によっては治療をお断りする場合もあります。

事実婚(未入籍)の方に準備していただく書類

婚姻関係の確認のため、治療開始前に お二人それぞれの提出をお願いします。

  • 戸籍謄本《こせきとうほん》(戸籍全部事項証明書)
  • 住民票

【注意していただくこと】

必ず、戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)を提出して下さい。
戸籍抄本(戸籍一部記載証明書)ではありませんのでご注意下さい。
戸籍謄本の書類請求費用は全国一律¥450です。
住民票の書類請求費用は各自治体によって異なります。

※事実婚とは

婚姻届は出していないが、事実上の婚姻状態にある関係を言います。 『同居していること』『他に婚姻関係がないこと』が最低条件となります。 また、住民票を申請する場合に続柄に世帯主がどちらかにもよりますが『未届の妻』『未届の夫』と記載することも可能です。 しかしながら、生まれてきたお子様の戸籍には未婚状態での出生となりますので、母親の戸籍に入ることになります。

お子様連れの方

当院ではお子様連れの来院を原則お断りしております。やむを得ず、お連れになる場合はロビーではなく、キッズルームをご利用下さい。
院内での事故や怪我に関して当院では一切の責任を負いかねます。
キッズルームにスタッフはおりません。クリニック内では必ずお子様と一緒に行動し、キッズルームにお子様を一人にしないようにお願い致します。

当院は不妊治療を専門としております。他の患者様への配慮をご理解下さい。

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