☎︎ 03-3406-6868
ネット予約
メニュー
Fertility Clinic Tokyo
各種書類ダウンロード

各種書類ダウンロード

[新規] 精子凍結のお手続きについて

精子凍結をご希望の場合は、受付もしくはお電話でご予約をお取り下さい。
説明書をよくお読みいただき、同意書にご記入下さい。
来院して同意書を提出して下さい。

精子凍結保存料 1年間/管理費込み ¥21,000-

精子凍結同意書 ※新たに精子凍結をされる方の同意書です。

[更新] 凍結継続更新のお手続きについて

更新をご希望される場合は、凍結保存期限内にWebもしくはお電話で〔凍結継続更新〕予約枠にてご予約をお取り下さい。

説明書をよくお読みいただき、同意書にご記入下さい。更新時は来院して同意書を提出して下さい。
期限内に来院ができない場合は、必ずお電話をください。

【胚凍結更新】

の凍結更新は奥様のIDで予約

胚凍結更新料 1年間/管理費込み ¥31,000-(税抜)

継続更新 胚凍結同意書

【特例精子凍結更新】※特例の対象となる患者様のみ。

精子の凍結更新はご主人のIDで予約

精子凍結更新料 1年間/管理費込み ¥21,000-(税抜)

継続更新 特例精子凍結同意書

※廃棄希望の方は同意書の記入は必要ありません。期限満了に伴い廃棄とさせて頂きます。

ホーム
>
各種書類ダウンロード