Fertility Clinic Tokyo
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[新規] 精子凍結のお手続きについて

精子凍結をご希望の場合は、受付もしくはお電話にてご予約をお取り下さい。
説明書をよくお読みいただき、同意書にご記入下さい。
来院して同意書を提出して下さい。

精子凍結保存料 1年間/管理費込み ¥23,100-

精子凍結同意書 ※新たに精子凍結をされる方の同意書です。

[更新] 凍結継続更新のお手続きについて

更新を希望される場合はWebで〔凍結継続更新〕予約枠にてご予約をお取りください。
不妊治療の保険適用に伴い、「胚の凍結継続更新」が保険適用対象となりました。
保険適用には要件があり、適用外の方は自費にて更新になります。
保険適用の要件について詳しくはこちら

説明書をよくお読みいただき、同意書にご記入下さい。更新時は来院して同意書を提出して下さい。

【胚凍結更新】

の凍結更新は奥様のIDで予約

胚凍結更新料 1年間/管理費込み
自費 ¥34,100(税込み)
保険 ¥10,500(再診/初診料別途)
※保険での更新は保存期限日の翌日から行えます

継続更新 胚凍結同意書

【特例精子凍結更新】※特例の対象となる患者様のみ。

精子の凍結更新はご主人のIDで予約

精子凍結更新料 1年間/管理費込み ¥23,100-

継続更新 特例精子凍結同意書

廃棄希望の方は「廃棄同意書」のご提出をお願いします。
廃棄同意書の提出がない場合も、保存期限満了後ご連絡が無い場合は廃棄とさせていただきます。
凍結卵子・精子・胚の移送および廃棄についてはこちら

ご来院が難しく、振込・郵送にて
凍結継続更新をご希望の場合(自費のみ)

ご来院が難しく、振込・郵送にて凍結継続更新をご希望の場合

※更新料金とは別途に、振込・郵送処理費として¥2,200の加算がございますのであらかじめご了承をお願い致します

①培養室メールアドレスodawara-egg@fert-tokyo.jpへ以下の内容にてメールの送信をお願い致します。

タイトル名 胚(または精子、卵子)凍結継続更新希望
本文 奥様ID番号、奥様ご氏名、奥様の生年月日、
継続更新をご希望する種類(胚または精子、卵子)
同意書お控え・領収書・明細書をお送りするご住所
(国内ご住所のみ)

※同時に胚と精子どちらも更新する場合は
その旨を必ずご記入ください

②メール確認後、培養室からお振込案内のメールを送らせていただきます。
※患者様のメール受信設定により、こちらからの返信ができない場合がございます。

1週間以内に培養室から返信がない場合は、恐れ入りますが受信設定をご確認の上、再度メール送信していただきますようお願い申し上げます。

③培養室からのメールをご確認いただけましたら、更新料金のお振込をお願い致します。また、HPより『継続更新 胚凍結同意書』または『特例:継続更新 精子凍結同意書』を印刷していただき、同意書の内容をよくお読みの上、同意事項にチェック、ご記入ください。ご記入漏れがないか必ずご確認いただき、同意書を下記住所へご郵送ください。ご郵送の際には、郵便事故の恐れがございますので簡易書留等で送って頂けますようお願い申し上げます。

〒150-0011
 東京都渋谷区東3-13-11
A-PLACE恵比寿東B1F
ファティリティクリニック東京 培養室 行

封筒を印刷される方はこちら

※卵子凍結の更新ご希望の方は培養室からのメールにて卵子凍結同意書PDFを添付させていただきます。印刷の上、チェック・ご記入をお願い致します。

更新料金のお振込と同意書原本の到着が確認できましたら、更新のお手続き完了となります。後日、同意書患者様お控え・領収書・明細書をレターパックにて郵送させていただきます。
※海外在住の方で、国内ご郵送先がない場合は次回ご来院時にお渡しさせていただきます。

委任状のご提出について

夫・妻の検査結果や説明をお受けになるには委任状のご提出が必要です。
初診時にご説明と用紙をお渡ししていますが、紛失された場合などはご自身で印刷し、持参してください。

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